Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом
; информирования,
требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к
конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее
приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента,
признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе
принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согласия
основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В
последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания
пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу
лечения.
Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе
принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия
подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и
т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о
расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по
отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает
приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со
своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать
решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
1) способность принять решение, основанное на рациональных
мотивах;
2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом
компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это
лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных
мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для
психиатрии.
Существует две основные модели информированного согласия - событийная
и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный
момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и
составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача
предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а
также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив
полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает
приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени
соответствует его личным ценностям.
Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается
на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и
обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача
с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые
могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:
1) установление отношений;
2) определение проблемы;
3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана;
5) завершение лечения.
В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с
относительно пассивной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен
благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что
первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко
достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит,
и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного
получателя блага.
Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и
восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих
элементов.
Уважение автономии индивида является одной из основополагающих
ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том,
чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.
Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность,
и медицинское обслуживание не должно являться исключением
VI. Биоэтика и практическая медицина.
Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась ответом на так
называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике.
Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало
манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с
последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики
оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам,
возникающим при оказании медицинской помощи.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной
медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель
взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека -
приоритетная ценность, «благо больного - высший закон» для врача, полноту
ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач.
Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной
автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав
пациента.
1. Психиатрия.
«…Помешанные не преступники, а больные…»
(Ф. Пинель, 1801)
«…Все люди рождаются свободными и равными
в своем достоинстве и правах…»
(Всеобщая декларация прав человека, 1949)
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории
психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и
психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как
самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения
общества к помешанным как к больным людям.
Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства
больных», принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял
цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа
психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель
советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку,
снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и
т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие.
Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных
мер стеснения - «смирительной рубашки» и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в
отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип
«Никакого стеснения». Но патерналистская модель психиатрической помощи
преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных
странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В
1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения
психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии
США активно проводится новая политика - политика деинтситуциализации
психических больных.
Следует также обратить внимание на давно известный в медицине феномен
госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как
безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них
многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях.
Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны
госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,
эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
В США широкомасштабное движение за «психиатрию без больничной койки»
привело к массовому закрытию государственных психиатрических клиник, однако
новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить
квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.
В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы
психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое
обслуживание в больницах общего типа и т.п.
Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг
психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже
предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о
движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет,
что психиатрический даигноз - это социальный «ярлык», что психически
больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.
Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок
антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках
биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».
Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей
действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда
социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном
определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено»,
следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в
отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что
он
| |  скачать работу |
Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом |
