Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом
имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное
ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые
другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это
теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических
механизмов.
Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является
недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная
госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой
социальной нормой.
На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой
врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля
психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и
основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к
непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям
врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии
находит опору в понятиях справедливости и законности.
События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме
принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.
В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил
госпитализацию социально опасных психически больных через суд как
унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах
тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал
«архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного
судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом
здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен
быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная
госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в
Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.
Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане
типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть
обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что
недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими
психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения,
оценку реальности и поведение.
В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее
оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже
является основополагающим.
Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988
г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое «Положение об
условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути
дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным
принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В
первый же год действия «Положения» с диспансерного психиатрического учета
было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические
диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных
госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.
Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия
больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра,
если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную
опасность для себя или окружающих.
Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи
наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит
также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих
психическими расстройствами.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-
патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя
убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во
спасение «. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с
чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших
медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко
подвергается рефлексии.
Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в
целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В
психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его
здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств
лечения) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию,
являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и
прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.
Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы:
получение «информированного согласия» больного - это обязанность врача,
предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней,
включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов
лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а
также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют
дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.
В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом
таковы: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов, их
согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз,
насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской
процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с
медперсоналом и т.д.
Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не
самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения
умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В
психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим
неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от
лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и
юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным
стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической
помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и
повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую
могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.
Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с
социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и
даже философско-культурной точек зрения.
Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в
психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте
закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании»
говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить
возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для
решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных
действий таким больным, документально засвидетельствованный факт
предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении
лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.
Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один
аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к
природе душевных болезней вообще.
Система современных принципов организации психиатрической помощи
включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в
наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в
корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией
является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и
удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую
помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения
допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно
подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии
больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от
смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком
большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое
стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко
приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной
активности, координации т. д.
История психиатрии знает множество примеров, когда безумию,
помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве
терапевтических средств «…лечение жестокое, иногда смертоносное…» -
массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В
1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих
путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились тяжелейшие
осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы
лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом
лечения «хирургические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы
длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других
суставов...».
Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому
| |  скачать работу |
Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом |
