Клинико–психологическая характеристика акцентуаций
бразом (например, уединенный образ жизни для шизоида), так и за счет
активной выработки механизмов психологической защиты, манеры поведения,
образа жизни, порою контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти
черт. Срыв компенсаторных механизмов в силу ли эндогенных особенностей
динамики или под влиянием факторов среды обозначается как декомпенсация.
В подростковом возрасте компенсаторные механизмы нередко еще недостаточно
сформированы. Зато, как правило, приходится иметь дело с подростковым
заострением психопатических черт характера, особенно если психопатия
(например, шизоидная) сложилась с детства. Однако подростковый возраст не
только заостряет и ухудшает, но несет и новые компенсаторные возможности
(например, "депсихопатизация" некоторых форм органических психопатий,
наблюдавшихся в детстве).
Определенным вкладом в учение о динамике психопатий является изучение
процесса их становления – описание этапов формирования конституциональных,
приобретенных и органических психопатий. В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин
выделили три этапа начальных проявлений, структурирования и завершения
формирования. Первые два этапа при конституциональных и органических
психопатиях падают преимущественно на детство. При приобретенных
психопатиях второй этап приходится обычно на 15–18 лет. С нашей точки
зрения, выделение этих этапов для подростковой психиатрии имеет в большей
степени теоретическое, чем практическое значение. О них можно судить
ретроспективно, когда психопатия уже сформирована. Картина первого и даже
второго этапов существенно не отличается от транзиторных нарушений
поведения в детстве и у подростков, и диагноз психопатии здесь может
оказаться преждевременным.
Психопатические личности довольно часто вступают в противоречия с
окружающими, создавая конфликтные ситуации, причем во время конфликта они
испытывают дополнительное психогенное воздействие. В такой ситуации
происходит психопатическая реакция, которая проявляется обострением
аномальных особенностей характера. Даже после прекращения конфликта
психопатическая реакция может сохраняться.
Обострение психопатических черт может произойти и после того, как человек
переболел каким-то тяжелым заболеванием, или при хронических заболеваниях
внутренних органов.
Психопатические реакции обычно возникают внезапно, в ответ на
малозначимые для психически нормального человека, но очень болезненные для
психопата события. Реакция больного всегда неадекватна, то есть не
соответствует силе раздражителя, вызвавшего ее. Чаще всего она проявляется
в виде протеста, возмущения, гнева, злобы, ярости и даже агрессии и
разрушительных действий.
При неоднократных психотравмирующих воздействиях даже незначительных
отрицательных факторов возникает длительная декомпенсация.
При продолжительной декомпенсации наблюдается нарушение способности
больного приспосабливаться к окружающим условиям, резко выявляются все
аномальные особенности характера и могут возникнуть новые психические
нарушения.
У больных психопатией часто возникают неврозы, особенно истерический
невроз, могут формироваться сверхценные образования (идеи, значение которых
больным слишком переоценено) и даже бредовые идеи – бред отношения, бред
преследования, бред ревности и другие.
Больные психопатией являются группой повышенного риска в аспекте
возможности формирования алкоголизма и наркомании.
Кроме того, больным психопатией свойственно расстройство влечений, и в
первую очередь сексуального. У многих из них наблюдаются сексуальные
извращения – садизм, мазохизм, эксгибиционизм, гомосексуализм, педофилия,
нарциссизм и многие другие.
Из-за расстройства влечений у больных психопатией также могут возникать
конфликты с обществом, противоправные действия, включая насилие, после чего
может произойти декомпенсация.
3.2. О динамике акцентуаций характера
В отличие от психопатий представления об "акцентуированной личности" и об
"акцентуациях характера" оставались до последнего времени как о чем-то
весьма статичном, раз и навсегда данном. Лишь в последние годы были
предприняты катамнестические и лонгитудинальные исследования акцентуаций
характера некоторых типов – неустойчивого, гипертимного, эмоционально-
лабильного, конформного.
Настоящая работа обобщает наблюдения над 124 подростками мужского пола,
которые были начаты в возрасте 14–17 лет и продолжались в послеподростковом
(18–19 лет) и молодом (после 20 лет) возрасте. Все эти случаи при первом
обследовании были расценены как акцентуации характера.
Можно выделить две основные группы динамических изменений при
акцентуациях характера.
Первая группа – это преходящие, транзиторные изменения. По сути дела они
по форме те же, что и при психопатиях.
На первом месте среди них стоят острые аффективные реакции. Если шоковые
реакции, патологический аффект являются реакциями психотического уровня и
более свойственны тяжелым психопатиям (в иных случаях они возможны лишь в
катастрофических ситуациях), то реакции, обозначенные нами как острые
аффективные, относятся к субпсихотическому уровню, хотя нередко стоят на
грани между физиологическим и патологическим аффектом.
Встречается несколько видов острых аффективных реакций.
1. Интрапунитивные реакции представляют собой разряд аффекта путем
аутоагрессии – нанесение себе повреждений, покушение на самоубийство,
учинение себе вреда разными способами (отчаянные безрассудные поступки с
неизбежными неприятными последствиями для себя, порча ценных личных вещей и
т. п.). Наиболее часто этот вид реакций встречается при двух казалось бы
диаметрально противоположных по складу типах акцентуаций – сенситивной и
эпилептоидной.
2. Экстрапунитивные реакции подразумевают разряд аффекта путем агрессии
на окружающее – нападение на обидчиков или "вымещение злобы" на случайных
лицах или попавших под руку предметах. Наиболее часто этот вид реакции
можно видеть при гипертимной, лабильной и эпилептоидной акцентуациях.
3. Импунитивная реакция проявляется тем, что аффект разряжается путем
безрассудного бегства из аффектогенной ситуации, хотя это бегство никак эту
ситуацию не исправляет, а часто даже очень дурно оборачивается. Этот вид
реакции чаще встречается при неустойчивой, а также при шизоидной
акцентуациях.
4. Демонстративные реакции, конца аффект разряжается в "спектакль", в
разыгрывание бурных сцен, в изображение попыток самоубийства и т. п. Этот
вид реакций весьма характерен для истероидной акцентуации, но может
встречаться и при эпилептоидной, и при лабильной.
Другой вид транзиторных изменений при акцентуациях характера, наиболее
выраженный в подростковом возрасте, – это преходящие психопатоподобные
нарушения поведения ("пубертатные поведенческие кризы"). Катамнестические
исследования. Показывают, что, если эти нарушения поведения возникают на
фоне акцентуаций характера, то в 80% при повзрослении наступает
удовлетворительная социальная адаптация. Однако прогноз зависит от типа
акцентуации. Наиболее благоприятно предсказание при гипертимной акцентуации
(86% хорошей адаптации), наименее – при неустойчивой (всего 17%).
Преходящие нарушения поведения могут проявляться в виде 1)
делинквентности, т. е. в проступках и мелких правонарушениях, не
достигающих наказуемого в судебном порядке криминала; 2) токсикоманического
поведения, т. е. в стремлении получить состояние опьянения, эйфории или
пережить иные необычные ощущения путем употребления алкоголя или других
дурманящих средств; 3) побегов из дома и бродяжничества; 4) транзиторных
сексуальных девиаций (ранней половой жизни, промискуитета, преходящего
подросткового гомосексуализма и др.). Все эти проявления преходящих
нарушений поведения описаны нами ранее.
Наконец, еще один вид транзиторных изменений при акцентуациях характера –
это развитие на их фоне разнообразных психогенных психических расстройств –
неврозов, реактивных депрессий и т. п. Но в данном случае дело уже не
ограничивается "динамикой акцентуаций": происходит переход на качественно
иной уровень – развитие болезни.
Ко второй группе динамических изменений при акцентуациях характера
принадлежат его относительно стойкие изменения. Они могут быть нескольких
типов.
1. Переход "явной" акцентуации в скрытую, латентную. Под влиянием
повзросления и накопления жизненного опыта, акцентуированные черты
характера сглаживаются, компенсируются. В итоге у взрослых, в отличие от
подростков, только на основании контакта и непосредственного наблюдения,
даже продолжительного, без знания из анамнеза особенностей поведений в
подростковом периоде и без специального психологического обследования в
большинстве случаев трудно бывает составить четкое представление о типе
акцентуации.
2. Формирование на почве акцентуаций характера под действием
неблагоприятных условий среды психопатических развитий, достигающих уровня
явной патологии («краевые психопатии» по О. В. Кербикову). Для этого обычно
бывает необходимо сочетанное действие нескольких факторов: 1) наличие
изначальной акцентуации характера, 2) неблагоприятные условия среды должны
быть такими, чтобы адресоваться именно к "месту наименьшего сопротивления"
данного типа акцентуации, 3) их действие должно быть достаточно
продолжительным и, главное, 4) оно должно упасть на критический для
формирования данного типа акцентуации возраст. Этим возрастом для шизоида
является детство, для психастеника – первые классы школы, для большинства
других типов – разные периоды подросткового возраста (от 11–13 лет у
неустойчивого до 16–17 лет у сенситивного типов). Только при паранойяльном
типе критическим является более старший возраст – 30–40 лет – период
высокой социальной активности.
В с
| |  скачать работу |
Клинико–психологическая характеристика акцентуаций |
