Яновский и его вклад в развитие кардиологии
Игнатовского в целях измерения скорости
кровотока для разных участков верхних и нижних конечностей, не упоминают
имен его авторов, а цитируют Хьюлет и ван Звалювенбурга, которые
опубликовали конструкцию плетизмографа, представляющего собой точную копию
аппарата Яновского—Игнатовского, 3 года спустя (1910)". Прибор был
усовершенствован учеником М. В. Яновского К. В. Луниным (1912).
Принципиальная основа модели была использована в исследованиях школы Г. Ф.
Ланга. В дальнейшем тот же принцип применен в таких методиках, как венозная
окклюзионная плетизмография конечностей (Hess, 1954), пальцевая
плетизмография (Вотчал Б. Е., Жмуркин В. П., 1970), ангиотензиотонография
(Аринчин Н. И., 1961), сегментарная окклюзионная плетизмография, по И. М.
Каевицеру, и т. д.
Клинике М. В. Яновского отечественная медицина обязана и таким
выдающимся приоритетом, как открытие звукового метода определения
артериального давления. Ртутный манометр для прямого измерения
артериального давления у животного был применен Ж. Пуазейлем ещё в 1828 г.
Однако только в конце XIX в., когда С. Рива-Роччи изобрел манжетный
сфигмоманометр (1896), метод стал проникать в клинику. Были предложены
различные способы бескровного определения артериального давления;
наибольшее распространение получил аускультативный, по Короткову. Хирург Н.
С. Коротков, выполнявший в Военно-медицинской академии экспериментальную
работу по коллатеральному кровообращению, выслушал с помощью фонендоскопа
звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении. Значение
этих наблюдений не было ему ясно, и он обратился к М. В. Яновскому. Сразу
же оценив перспективу практического применения открытия, М. В. Яновский
придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Н. С. Короткова,
а также Д. О. Крылова, Г. Ф. Ланга и других сотрудников клиники (1905 —
1908 и далее). Это и позволило разработать современный метод измерения
артериального давления. Сделанное Н. С. Коротковым в 1905 г. открытие было,
таким образом, "случайным" (правда, и открытие самого способа аускультации
Лаэннеком произошло не без помощи случая), осмысление фактов и
теоретическое обоснование метода — заслуга М. В. Яновского. Звуковой способ
определения артериального давления предлагали поэтому называть методом
Короткова—Яновского. М. В. Яновскому принадлежит, в частности, и объяснение
феномена «бесконечного тона» как проявления сниженного тонуса артериальной
стенки при различных патологических состояниях.
Итак, научной деятельности М. В. Яновского и его сотрудников присущ
постоянный поиск новых путей в методических подходах к решаемой задаче. Но
этот поиск не шел в ущерб главному — комплексности исследования. Изучение
роли сосудистого звена в кровообращении в условиях нормы и патологии
проводилось с использованием следующих методов: сочетанного определения
давления в плечевой артерии звуковым, осцилляторным (предложен еще Ж.
Мареем в 1876 г., введен в клинику Д. Эрлангером в 1904 г. в США) и
пальпаторным (по Рива-Роччи) способами; давления в лучевой артерии с
помощью аппарата Потена; в пальцевых артериях — по методу Гертнера (1899).
Изучались также капиллярное и венозное давление, скорость кровотока,
изменения функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы под
влиянием сердечных гликозидов, кофеина, нитроглицерина, амилнитрита и
других лекарственных веществ. Исследования фармакологического профиля (в
контакте с лабораторией Н. П. Кравкова — одного из основоположников
отечественной фармакологии) продолжали начатое в клинике С. П. Боткина
направление, которое можно рассматривать как прообраз современной
клинической фармакологии.
Функциональное направление сказывалось и в постановке задач, и в
клинико-экспериментальном подходе к их решению, и в трактовке полученных
данных. Так, именно М. В. Яновскому удалось объяснить феномен повышения
артериального давления при недостаточности кровообращения (так называемая
застойная гипертония) не на основе представлений о ретроградном застое, по
Г. Сали, и не как следствие накопления в крови углекислоты, а рефлекторными
реакциями сосудов, обусловленными повышенной сосудистой возбудимостью (тот
же подход, но уже применительно к проблеме артериальной гипертензии в
целом, привел его ученика Г. Ф. Ланга к неврогенной концепции
гипертонической болезни). Накопленный клиникой материал, характеризующий
динамику кровяного давления и сосудистого тонуса в различных участках
сосудистой системы, получил теоретическое обобщение в концепции
"периферического сердца", выдвинутой М. В. Яновским.
Отправным пунктом для этой теории послужили высказывания С. П. Боткина
о большой аналогии между иннервацией сосудов и иннервацией сердца и о том,
что дисгармония в деятельности различных отделов, обеспечивающих
кровообращение, может быть причиной расстройства компенсации при
заболеваниях сердца. С. П. Боткин считал вероятными ритмические изменения
сосудистого тонуса, обусловленные "именно попеременной ритмической
деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов".
Речь идет лишь о допускаемой возможности, о точке зрения великого
клинициста; превращать ее в "учение о периферическом сердце" и "приоритет
русской науки" (по Колотовой-Паевской) — занятие неблагодарное, хотя и
свойственное авторам ряда историко-медицинских и особенно "юбилейных"
работ.
Клинической платформой для разработки М. В. Яновским учения о
периферическом сердце стали многочисленные наблюдения, которые не
укладывались в рамки традиционных представлений о механизмах
кровообращения. Согласно этим представлениям, "единственным двигателем
крови является сердце, сосуды же, главным образом артерии, изменяя свой
просвет, то увеличивают, то уменьшают кровоснабжение, смотря по
потребностям той или другой области. Проще всего эта теория формулирована
Henle; кровь двигается сердцем, сосуды ее только распределяют". Столь же
классическая формулировка Ю. Конгейма гласит: при недостаточности
кровообращения артериальное давление понижается, венозное — повышается. Но
клиническая практика зачастую входила в противоречив с этими догмами.
Упомянутую выше "застойную гипертонию", как и тяжелые расстройства
кровообращения без каких-либо изменений в сердце при тщательной аутопсии,
трудно было объяснить, исходя из общепринятой теории кровообращения.
Сознавая это, многие клиницисты и обращали пристальный взгляд на сосудистое
звено аппарата кровообращения, надеясь здесь найти ответ на те вопросы,
которые не решались на основе традиционных представлений.
В числе первых клиницистов, подчеркнувших значение сосудистой
периферии, был А. Юшар. В классическом труде «Болезни сердца...» (в начале
XX в. неоднократно переиздавался во Франции; переведен на многие языки) он
писал, что характерной ошибкой современной клиники является «исключительное
изучение центрального сердца и почти полное игнорирование периферического
сердца, состоящего из сосудистой системы, функциональные расстройства и
повреждения которого имеют такое огромное влияние на аппарат
кровообращения". Rosenbacb (1903), С. Hasebroek (1914) и другие
исследователи выдвинули гипотезу о периодических активных сокращениях
артериальной стенки (систола артерий), координированных с деятельностью
сердца и помогающих ему продвигать кровь по сосудам. Среди
естествоиспытателей, способствовавших формированию такого представления,
должны быть названы И. Вейтбрехт, преемник Д. Бернулли, показавший еще в
1731 г., что сосуды не являются просто неподвижными трубками, а своими
сокращениями участвуют в кровообращении; Jones, а затем Schiff, наблюдавшие
периодические самостоятельные сокращения артерий у экспериментальных
животных. На сосудах изолированных органов Н. П. Кравков с сотрудниками
обнаружили, что "в артериальной и венозной системе всё-таки существуют
активные периодические и перистальтические сокращения, от 2 до 8 в 1
минуту... которые, имея направление в сторону тока крови, могут и,
вероятно, способствуют сердцу продвигать всю массу крови по сосудистой
системе".
Снова перед нами идея, которая прямо-таки "носится в воздухе" и
овладевает умами исследователей, действующих независимо друг от друга:
определенный этап изучения узловой проблемы (гемодинамики) поставил эту
идею в повестку дня. В рассматриваемом плане Юшар, Хазебрек и Яновский
выступили единомышленниками; но именно Яновский и его школа наиболее
последовательно и детально разработали идею, доведя ее до стройного учения
о периферическом сердце (со всеми вытекающими последствиями как
положительного, так и отрицательного свойства). Понимание того, что путь
решения проблемы должен быть клинико-экспериментальным, отражено в
следующих словах М. В. Яновского, написанных в 1909 г.: "Высказанные
соображения основываются на данных, полученных с помощью клинических и
потому далеко не точных способов исследования. Они скорее являются
клиническим постулатом для дальнейшей экспериментальной разработки, нежели
| |  скачать работу |
Яновский и его вклад в развитие кардиологии |
